Подобные работы
Ретроспективный cанитарно – эпидемиологический анализ по определению связи между заболеваемостью населения ОКИ и факторами внешней среды по эпидемиологически значимым объектам (с использованием статистического метода ранговой корреляции ) за 2000 –2002 г
echo "Ретроспективный санитарно – эпидемиологический анализ связи между заболеваемостью ОКИ населения г. Кольчугино и факторами внешней среды по эпидемиологически значимым объектам ( с использованием
Бронхиты. Бронхоэктазии. Бронхиальная астма. Эмфизема легких
echo "Бронхиальная астма. Эмфизема легких» Выполнила: студентка группы 1304 Макарова М.Г. Казань 2003 год. СОДЕРЖАНИЕ TOC t 'З1;1;З2;2' БОНХИТЫ .......................................................
Растения, проявляющие адаптогенные свойства
echo "Достижения современной науки в области синтеза биологически активных соединений и генных технологий вместе с тем не способны окончательно вытеснить из медицинской практики лекарственные растения
Коррекция зрения
echo "Офтальмологи всего мира в один голос утверждают, что человеческий глаз просто не приспособлен для тех нагрузок, которые он испытывает в современном мире, ведь эволюция глаза завершилась задолго
Акт обследования и гигиенической оценки стоматологической поликлиники
echo "Окружающие объекты: - Юг - корпус медуниверситета; - Северо-восток - зоопарк; - севернее на расстоянии 1 км - АТП; -Запад, Юго-Запад - стадион, Пушкинский парк. 5. Оценка участка: Участок трапец
Социальный приют для детей и подростков "Надежда"
echo "Красноярск 2003г. ВВЕДЕНИЕ Забота о здоровье детей, будущего поколения - святая обязанность каждого государства. Педиатры и врачи других специальностей, работающие с детьми, делают все возможно
Современные иммуномодуляторы
echo "Несмотря на постоянное усовершенствование методов и тактики проводимой базовой терапии болезней и использование препаратов глубокого резерва с привлечением не медикаментозных методов воздействия
Оздоровительная и лечебная физкультура в системе реабилитации больных при гиподинамии
echo "Известным примером действия биологических часов служат «совы» и «жаворонки». «Жаворонки» успешнее справляются с работой с утра и в первой половине дня, «совы» - вечером и даже ночью. Биоритмы о
Пропедевтика внутренних болезнейДиагноз – распознавание – краткое заключение о сущности заболевания выраженное с помощью медицинской терминологии. DS – предварительный и окончательный. Болезньреакция организма на его повреждение, в результате воздействия на него различных внешних и внутренних факторов. Здоровье - состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов. Характеризуется тремя показателямиотсутствие повреждений достаточная приспособляемость к окружающей среде хорошее самочувствие (субъективно). Нозология – учение о болезни. Периоды болезней . Скрытый (латентный, инкубационный) – внешних проявлений болезни нет; Продромальный (период между первыми симптомами и разгаром болезни); Период полного развития болезни; Период реконвалесценции; Характеры течения болезни . Острый Подострый Хронический Течение : – рецидив (обострение) - ремиссия (улучшение) - осложнения - исход: выздоровление, длительная ремиссия, переход в хроническую форму, смерть EXITUS LETALIS (преждевременная, клиническая, биологическая) Реабилитациявозвращение больного к трудовой деятельности. Диспансерное наблюдениенаблюдение пациента, с какой либо патологией в условиях лечебного учреждения. Этиология - учение о причинах болезни. Физический факторохлаждение, ожёг, радиация. Химический - щелочи, кислоты, яды, уксус. Механический - повреждения Биологические - бактерии, мухи, вши. Психогенные – стрессы Социальные – голод, безработица. Наследственность. Нарушение питания – избыток, недоедание. Патогенез – механизм развития болезни. Симптом – проявление болезни, признак. Может быть ощущением больного – субъективным и объективным (при обследовании). Синдром – сочетание симптомов История болезни – медицинский документ, который заводится на стационарного больного. Амбулаторная карта – краткая история болезни на поликлинического больного. Назначение истории болезни – фиксирует данные, полученные при обследования больного врачом. Это юридический документ хранится 25 лет. Это финансовый документ – проверяется страховой компанией и по ней выдаётся справка о нетрудоспособности. Схема истории болезни . Паспортная часть Субъективные методы – жалобы, ANAMNESIS MORBI , ANAMNESIS VITAE . Объективные методы обследования ( STATUS PRAESENS – настоящее состояние) – осмотр( INSPECTIO ) Разделы истории болезни Паспортная часть - Ф. И О - возраст, адрес - проффесия, место работы - кем отправлен - на чем доставлен - дата поступления - диагноз при поступлении Субъективные м е тоды обследования (опрос) – информация даётся самим пациентом, родственниками больного или свидетелями болезни. I . жалобы больного на день курации (дата) Вопрос – « Что вас беспокоит?» « На что вы жалуетесь?» Ознакомившись с основными жалобами, детализировав их, надо расспросить больного о жалобах со стороны других органов и систем. II . ANAMNESIS MORBI – описать течение болезни в хронологическом порядке - когда заболел, как оно началось, как протекало, какое лечение, какое исследование, эффект лечения, причина госпитализации. III . ANAMNESIS VITAE - где родился, как рос и развивался, образование и проффесия (контакт с проффесиональной вредностью), служба в армии, у женщин – гинекологический анамнез (с какого возраста месячные, беременность, роды, аборты, выкидыши, климакс) - вредные привычки (сколько курит, алкоголь, наркотики) - семейное положение - наследственность (только близкие) - аллергологический анамнез (указать на что аллергия, если нет, то пишем – аллергию отрицает) - вирусный гепатит (маркировать историю болезни и указать год) - венерологические заболевания и туберкулёз - гемотрансфузии и реакции на них - перенесенные заболевания (травмы, операции с указанием года и диагноза) Объективные методы обследования. Осмотр – больной раздет по пояс, проводится при естественном освещении( habitus – общий вид больного)
Пальпация – ощупывание. Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами. Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б. мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально) Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится пальцами. Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют их расположение и патологические процессы. Перкуссия – выстукивание (через кожу). Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа). Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности, напряжения. Правила перкуссии – Больной раздет по пояс. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы раставленны в стороны и также плотно прижаты. Третий палец правой руки согнут под углом 90. Сгибание только в лучезапястном суставе. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы. Перкуссия м.б. : топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; - палец расположен параллельно искомой границе; - границу тупости определяют по наружному краю пальца. и сравнительная – перкутируются симметричные участки тела. Перкуторные звуки – Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной полости жидкость или раке лёгкого, т. Е. уменьшение или исчезновение воздуха на участке лёгких. Коробочный – при эмфиземе лёгких Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка Аускультация – выслушивание звуков возникающих в организме. Есть: - непосредственная (ухо к телу больного) - посредственная (стетоскоп, фонендоскоп) Правила - тёплое помещение - больной раздет по пояс - выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу - в помещении тишина - выслушивают вдох, выдох - прикладывают фонендоскоп к телу плотно. Дополнительные методы : Лабораторные - клинические (кал, моча, кровь, мокрота, желудочный сок, желчь) - биохимические (кровь, моча) - бактериологические (кровь, моча) - иммунологическая (определяют антитела, маркеров гепатита, СПИДА) - гистологические (ткани) - цитологические (клетки) Инструментальные - эндоскопические - радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия, УЗИ всех плотных органов) - функциональные (ЭКГ, ВЭМ, ХМТ) 3. Рентгенологические (графия, скопия) 4. Биопсия. Диагноз ставится на основании: Субъективных методов обследования (жалоба, история болезни и жизни). Объективных методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Дополнительных методов (указать всё, что сделано) Пневмония – воспаление в лёгких. Абсцесс – гнойник в лёгких. Бронхоэктатическая болезнь – гнойное заболевание в лёгких. Бронхиальная астма – заболевание, протекающее с приступами удушья. Плеврит – воспаление листков плевры (м.б. сухой и экссудативный). Рак лёгкого – злокачественная опухоль лёгкого. Туберкулёз лёгких – инфекционное специфическое заболевание. Пневмокониоз – проффесиональное пылевое заболевание. Эмфизема лёгких – вздутие лёгких из-за разрушения альвеолярных перегородок. Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Жалобы. Кашель – одна из основных жалоб. Рефлекторный акт, возникающий при раздражении дыхательных путей слизью, инородными телами. Он м.б. Сухой (не продуктивный) Влажный (продуктивный) Мокрота м.б. Серозная (жидкая, прозрачная). Слизисто-гнойная (бронхит, пневмония). «Ржавая» (крупозная пневмония). «Стекловидная» (Б.А.) Алая, пенистая (лёгочное кровотечение) «Малиновое желе» (рак лёгких) Желто-зелённая (гнойное заболевание лёгких) Количество м.б. «Полный рот с утра» Однократное в количестве 200-500 мл. (абсцесс лёгкого) В течении дня (пневмония, бронхит) Причина кашля – стекание слизи из носа по задней стенке глотки. Кашель м.б. Приступообразный Постоянный Периодический Боли в грудной клетке (синдром боли в грудной клетке) – боль связана с вовлечением в процесс плевры. Легкие не болят (паренхима лёгких болевых рецепторов не имеет). Боль при кашле, при глубоком вдохе. Экспираторная (затрудненный выдох) – Б.А. из-за бронхоспазма. Смешанная – отёк лёгких Одышка в виде приступа удушья (синдром бронхоспазма) характерно для Б.А. Интоксикационный синдром. Озноб, головная боль, слабость, понижение аппетита, потливость. Причины – Инфекции (бактерии, вирусы) Токсины (эндогенные и экзогенные) Аллергия, рак Кровохаркание (синдром кровопотери), кровотечение. - примесь крови в мокроте, а при кровотечении массивное отхождение крови. Признак – рака, ТВ, травмы и инфаркта лёгкого, гнойных заболеваний. Лихорадка Febris : (синдром гипертермии). Причина: инфекции – субфебрильная до 38 С, фебрильная – 38-39 С, высокая 39-40 С, чрезмерная – 40 и выше. Осмотр : больной обнажен по пояс. - дыхание через нос: свободное, затрудненное - голос: ясный, осиплый, отсутствует - форма г/к: в виде усеченного конуса, соответствует телосложению. При патологии г/к бывает: эмфизематозная (бочкообразная) – у хронических лёгочных больных; паралитическая (астеническая), инфизиматозная, рахитическая – при искривлении позвоночника; воронкообразная – сколиоз; грудь «сапожника» - кифоз; углубление в нижней части г/к – лордоз. Движение г/к при дыхании: в N обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Указать тип одышки – м.б.: тахипноэ( 20), брадипноэ, апноэ, удушье. Положение тела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс. Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических гнойных заболеваний лёгких. Пальпация г/к. Проводится обеими руками по симметричным участкам тела. - болезненность мышц (миозит) - в межреберных промежутках (межрёберная невралгия) - увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке - определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к – больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной ткани при пневмонии и ТВ S , когда в лёгких происходит спадение легочной ткани. Перкуссия г/к М.б I . Сравнительная – сверху вниз, слева направо по симметричным участкам. Правило верхушки: Палец II ключицы По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра, сердечная тупость) Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта межреберий. Перкуторные звуки м.б.: Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных воздухом – N . При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной ткани, тем больше притупление. Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого. II . Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR . - среднеключичная линия – VI ребро ( L ) - передняя подмышечная VII ребро - средняя подмышечная VIII ребро - задняя подмышечная IX ребро - задняя лопаточная IX - X ребро Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких. Подвижность лёгочного края Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких. Аускультация лёгких Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно. Дыхательные шумы в норме Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха. Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом. Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов) Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит). Патологические ( добавочные ) шумы : Хрипы Крепитация Шум трения плевры. Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать). Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ. Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВ S , бронхоэктазе. Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс. Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВ S , пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких. Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе. Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа. Дополнительные методы: Лабораторные: ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ) Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА). - на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ). - на бак. посев и чувствительность к антибиотикам. - на атипичные клетки. Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография. Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor ), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400. Пороки Cor – дефект клапанного аппарата. Жалобы. Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит. Локализация за грудиной – стенокардия. Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз. Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз. Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо). Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз. Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз. Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое. Сердцебиение (тахикардия). Перебои (синдром аритмии). Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки. Другие жалобы : ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН. Осмотр. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S .Н. Отёки – отёчный синдром. Осмотр области Cor . Сердечный горб (если порок Cor с детства). «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК. Пальпация . - определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии ( V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см. 2 Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor ), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе. Перкуссия . Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо. Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края. Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро. Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления. Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия. Аускультация . В норме выслушиваются два тона. I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении. II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе. Правила выслушивания : больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание. Точки аускультации (метод «8») Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол. На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан. Место прикрепления III - IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба). Тоны м.б.: Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие. Усилены (акцент). Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки. Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmona l ae – перегрузка МКК. I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae . Шумы Cor - это звуковые явления, они м.б.: 1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста). 2.Органические – в анатомически измененном Cor . Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения перикарда – выслушивается над грудиной. Дополнительные методы. Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой). Правило: 1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность. Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS ); пароксизмальная ( PS = 150-200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor ). Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония. Измерение АД Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.)
Велоэргометрия – ЭКГ с нагрузкой. Rg г/к и лёгких. Коронароангиография – вводят контрастное вещество и делают Rg . Мониторование по Холтеру – суточная запись ЭКГ. БАК (биохимия крови) – протромбин; холестерин в N = 3,6-5,2 ммоль/л, если больше 6,2 – группа риска; сахар крови, ферменты. Нозологии : Эзофагит – воспаление слизистой пищевода. Гастрит – воспаление слизистой желудка. Язвенная болезнь – изъязвление слизистой желудка и d . Синдром раздраженного кишечника – расстройство моторной и секреторной функции кишечника. Жалобы. Дисфагия – расстройство глотания в виде чувства инородного комка инородного тела в пищеводе, невозможно сделать глоток. Причины: эзофагит, рак. Боль: 1. висцерального происхождения – связанная со спазмом или растяжением полого органа воспалительным или опухолевым процессом. Локализация нечёткая. 2. соматическая (перетониальная) – возникает, когда воспалительный процесс раздражает окончания нервов расположенных в париетальном листке брюшины. Они локализованы, постоянные, имеют острый или режущий характер, усиливающиеся при движении тела, перемещении положения тела и сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки. Попросить больного показать, где болит. Локализация – эпигастральная область (гастрит, ЯБ); вокруг пупка (тонкий кишечник); слева от пупка (панкреатит); гастродуоденальная область (желчный пузырь, печень, ЯБ). Характер боли – приступообразные; периодические; постоянные; сезонные, ночные (ЯБ). Иррадиация – позвоночник (ЯБЖ, опоясывающий панкреатит). Связь с приёмом пищи – ранние: через 30 мин. после еды (ЯБЖ), поздние или голодные (ЯБ d ). Интенсивность – нестерпимые, невыносимые, острые, коликообразные, тупые. Чем облегчается – тепло, рвота, приём пищи, спазмолитики, сода. Диспепсические жалобы (синдром диспепсии) – расстройство пищеварения. Тошнота – предшествует рвоте и сопровождается слюнно - и пототечением. Причины - гастрит, рак. Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, м.б. примесь крови и слизи. Не забывать, что это симптом: «острого живота», ОНМК, менингита, отравлений, ряда инфекционных заболеваний, внутри черепного давления (ВЧД). Болезни – ЯБ, рак, гастрит, стеноз привратника. Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Если изжога возникает на пике физической нагрузке или эмоций и не купируется щелочами – надо сделать ЭКГ (ИБС). Болезни: ЯБ, эзофагит, хронический гастрит с секрецией. Отрыжка – толчкообразное отхождение воздуха из желудка. М.б. воздухом (аэрофагия) у невротиков, в норме у быстро принимающих пищу, газированные напитки, жвачку; тухлым – при раке желудка, стенозе привратника, хроническом гастрите с повышенной секрецией; кислым – ЯБ, хр. гастрит; горечью – холецистит; прогорклым маслом – брожение в желудке органических кислот. Нарушение аппетита . Анорексия – отсутствие аппетита (ХПН, СН, нервная анорексия). Булимия – волчий аппетит (сахарный диабет, панкреатит, неврозы). Гипертиреоз. Уменьшение аппетита (ЯБ). Увеличение (хронический гастрит с повышенной секрецией). Извращение – едят несъедобные продукты (анемия). Отвращение к пище (рак желудка). Метеоризм – скопление газа в кишечнике, ведёт к урчанию, вздутию, распиранию живота. Причины: 1. 2. 3. Болезни – панкреатит, СРК. Понос (диарея): частый жидкий стул при СРК, СПИДе, раке кишечника, панкреатите. М.б полифекация – 200 гр. стула за акт дефекации (СРК). Стеатория – в стуле много неперевареных жиров, он плохо смывается с унитаза (панкреатит). Запоры: задержка стула свыше 48 часов. В норме частота от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Стул в виде овечьего кала. Причина: ЯБ, ожирение, рак кишечника, холецистит, диеты. Кровотечение ЖКТ (синдром кровопотери). Признаки: слабость, холодный пот, повышение А/Д, бледность, головокружение. Болезни: ЯБ, рак желудка и кишечника, цирроз печени. Кровотечение м.б. скрытым (необходим анализ кала на скрытую кровь). В стуле м.б. алая кровь, следует за актом дефекации (геморрой, полипы, рак, трещина, проктит). Осмотр живота Полость рта. 1. Запах изо рта (ацетон) – СД; мочевина – ХПН; неприятный – кариес, гастрит. Зубы – санированные, протезированные. Язык – налёт, цвет, сухость. Язык – зеркало желудка, цвет в норме розовый, чистый, влажный. Глотание – свободное, затрудненное. Форма живота: в норме слегка выпячен или слегка втянут, зависит от консистенции, симметричен. 1. - - лягушачий: асцит - - перитонит. 2. 3. 4. асцит. 5. Пальпация . Проводят по методу Образцова. 1. 2. 3. 4. 5. поверхностной пальпации: рука лежит плашмя, живот ощупывается кончиками пальцев. Обращают внимание на дефанс (напряжение передней брюшной стенки) и болезненность отдельных участков; уплотнение – больной привыкает к руке врача; глубокая пальпация – проводится одной рукой или бимануально. Правила: рука врача перпендикулярно оси исследуемого органа, скользит, образуя кожистую складку и погружаясь в живот на выдохе, когда расслаблена брюшная стенка. Цель: определить локализацию органа, болезненность, подвижность, консистенцию, урчание. Последовательность: 1. 2. 3. colon ascendes ). 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Следить за выражением лица. Перкуссия. В норме над кишечником тимпанический звук, обусловлен жидкостью и газами. При асците в положении лёжа тупой звук в боковых отделах, стоя в нижних отделах. Симптом флюктуации при асците положительный. При метеоризме коробочный звук. Аускультация . В норме выслушивается перистальтика кишечника. При перитоните симптом «гробовой тишины» – паралич кишечной мускулатуры. Стул – регулярный, оформленный, запоры, неустойчивый. Дополнительные методы . Лабораторные. 1. ОАК: анемия – кровотечение; увеличение лейкоцитов – воспалительный процесс; ускоренное СОЭ – рак, воспаление печени, холецистит. 2. Анализ кала на: копрологию, скрытую кровь, яйца глист, дизбактериоз, диз. группу. 3. анализ желудочного сока. Инструментальные --ФЭГДС с лечебной и диагностической целью; --УЗИ органов брюшной полости; -- РРС; -- колоноскопия; -- лапароскопия. Рентгенологические – рентген желудка, ирригоскопия ( Rg толстого кишечника). Локализация: правое подреберье – печень, ЖП; слева от пупка – панкреатит; гастродуоденальная зона – печень, ЖП, ЯБ, ХХ. Характер: острые (колики) – ЖКБ, дискензии; тупые, ноющие – ХХ, дискензии; чувство тяжести – гепатит; опоясывающие - панкреатит. Иррадиация: правое плечо, лопатка, за грудину (ЖКБ, ХХ). Диспепсический синдром : снижение или повышение аппетита (панкреатит); горечь во рту, отрыжка горечью, прогорклым маслом, тошнота, рвота, запоры (ХХ); неустойчивый стул, метеоризм, вздутие кишечника (панкреатит, ХХ). Похудание – рак, цирроз. Лихорадка – признак воспаления в печени, в ЖП и раке. Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот (хр. холецистит, гепатит, цирроз, ЖКБ). Астенический синдром – слабость, утомляемость, раздражение, плохое настроение, нарушение сна, головные боли. Синдром желтухи ( icterus ) – желтушная окраска склер, слизистых, кожи. Будет если билирубин больше нормы (22.5 ммоль/л.). В N 8,5-9,2 ммоль/л. Осмотр при естественном освещении. Виды желтух: Паренхиматозная (гепатоцеллюлярная). Причина цирроз печени, вирусный гепатит, связан с массовой гибелью гепатоцитов. Будет: желтуха с невыраженным кожным зудом, моча «цвета пива», стул «цвет замазки», брадикардия, гепатомегалия, болезненность. Механическая (обтурарационая, холестатическая) – из-за нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (холедох) – камень или опухоль. Выражен кожный зуд и расчёсы на теле. Гемолитическая – гемолиз эритроцитов из-за отравлений, гемотрансфузий, интоксикаций. Стул обычной окраски, зуда нет, спленомегалия, моча «цвет крепкий раствор марганцовки». Каротиновая (ложная) – склеры чистые. Возникает из-за переедания продуктов богатых бета - каротином. Геморрагический синдром – появление синяков, петехий (нарушение синтеза протромбина в печени и витамина К). Синдром портальной гипертензии – увеличение живота (асцит)+, спленомегалия (увеличение селезёнки) из-за сдавления S в бассейне V . Portae при циррозе и раке печени. Осмотр. 1. 2. 3. S звёздочки на груди, спине (гепатит, цирроз); печёночные ладони и стопы - покраснение (гепатит, цирроз). 4. 5. 6. Размер печени в норме 9-11 см. увеличение печени – гепатомегалия. М.б. при гепатите, циррозе, раке, застойной печени, ЖКБ. Пальпация При асците ожирении, метеоризме затруднена. Печень : правая рука по правой среднеключичной линии во время выдоха углубляемся в живот, т.к. на вдохе печень опускается и можно прощупать её нижний край. В норме он не выступает изпод рёберной дуги. Он м.б. болезненный, б/б эластичный, острый, бугристый. Увеличена печень при гепатите, раке, застойной печени. ЖП: в норме не прощупывается– угол пересечения прямой линии по краю рёберной дуги с линией по наружному краю прямой мышцы живота (см. рисунок). Образовавшийся угол есть точка проекции ЖП (т. Кэра). Симптом Кэра – болезненность при пальпации в т. Кэра. Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям рёберных дуг (болезненность в правой стороне). Симптом Мерфи – болезненная пальпация на вдохе в правом подреберье. Симптом френикус – болезненная пальпация у внутреннего края правой ключицы у внутреннего края ГКСМ (раздражение диафрагмального нерва). Эти симптомы при хр. холецистите. Симптом Курвуазье – ЖП грушевидной формы при раке или ЖКБ. Дополнительные методы. ОАК: повышение лейкоцитов – обострение хр. холецистита; п. СОЭ – гепатит, цирроз; анемия – кровотечения. БАК: печёночные пробы, билирубин, трансминаза, АЛТ, АСТ (п. при гепатите), холестерин, белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, маркеры вирусного гепатита Hbs Ag . ОАМ. дуоденальное зондирование – в норме в порции в не д.б. лейкоцитов больше 10 в п/зр. УЗИ брюшной полости с холевидом (печень, ЖП, селезёнка, почки, поджелудочная). сканирование печени. холецистография. лапароскопия. КТ лапароцентез (абдоминальная пункция) - при асците. пункционная биопсия печени. Пиелонефрит (ПН) – инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Цистит – воспаление мочевого пузыря. Мочекаменная болезнь (МКБ, нефрометиаз) – образование камней. ХПН – терминальная стадия (т.е. от неё погибают) всех заболеваний почек. Нефроптоз – опущение почек. Поликистоз – наследственное заболевание с замещением паренхимы почек кистами. Гипернефрома – нефрома. Гидронефроз – расширение ЧЛС, вследствие нарушения оттока мочи. Жалобы . Боли (почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает из-за расширения капсулы или лоханки). Локализация: поясничная область – МКБ, ПН; надлобковая область – цистит. Иррадиация: при МКБ по ходу мочеточников в низ живота и половые органы. Характер: тупые, острые, приступообразные (колики). Болезни: ГН, МКБ, рак, травма, TBS . Лихорадка (синдром гипертермии) – признак воспалительного процесса при цистите, ПН, раке, TBS . Синдром ХПН – вследствии гибели нефронов идёт самоотравление организма. Симптомы: кожный зуд, слабость, полиурия, никтурия, тошнота, рвота, синяки, понос, отёки. Осмотр . При приступе МКБ – двигательное возбуждение. - при ХПН кожа бледно желтушного цвета - геморрагии на теле - отёки (указать локализацию) - запах мочевины изо рта при ХПН. Пальпация В норме почки лежат забрюшино и не пальпируются, если не увеличены в 1,5-2 раза или не опущены. Болезни – гипернефрома, гидронефроз, поликистоз, нефроптоз. При цистите болезненная пальпация над лобком. Пальпировать можно лёжа и стоя, левая рука фиксирует поясницу, аускультация правая чуть ниже рёберных дуг по СКЛ и навстречу – на выдохе. Если мочевой пузырь наполнен то пальпируется в виде гладкого, эластичного мешочка, после м/и тупой звук сменяется тимпаническим. Перкуссия Метод поколачивания в области почек – левая ладонь ложится плашмя на область проекции почек, аускультация правым кулаком начинаем наносить короткие удары по ней сначала слева, потом справа. Если будет боль, то пишем «симптом Пастернацкого + » (где? – справа, слева, с обеих сторон); если боли нет – то «симптом Пастернацкого - » с обеих сторон. + при ГН, ПН, МКБ. Диурез – однократный акт мочеиспускания (указать – болезненный, б/б, без особенностей). В норме 4-7 рвс, ночью у женщин 1 раз; у мужчин --------- Дополнительные методы. ОАМ – мочевой синдром, если в моче есть патологические изменения. Бледная (как вода) – СД, ХПН. Пенистая – от белка и билирубина. Цвет зависит от пищи и принимаемых лекарственных средств. Запах мочи . Аммиачный запах – при разложении. Сладковатый, фруктовый – СД. Прозрачность : Мутная – м.б. от примесей солей, бактерий, слизи, жиров, белка, крови. РН мочи - в норме 4,5-8,0 т.е. слабокислая или нейтральная. Ощелачивание – мочевой инфаркт, растительная диета; окисление – диета богатая мясом, СД, лихорадка. Удельный вес – для его определения надо 50 ml . мочи. В норме размах за сутки 1005-1030, утром у/в не меньше 1018. определяется пробой по Зимницкому. Гипостенурия – низкий удельный вес в утреней порции, изостенурия – низкий у/в. в течение суток. Повышенный у/в – СД, низкий – ХПН. Белок (протеинурия) – в норме нет, но м.б. без патологии у спортсменов, при лихорадке и после тяжелой физической нагрузки – признак поражения почек. Сахар (глюкозурия) – в норме нет, появляется при СД. Ацетон и кетоновые тела – при тяжелом течении СД и коме. Микроскопия осадка – после центрифугирования: - эпителиальные клетки : в норме до 10в п/зр., больше (плохо подмылся, уретрит, вагинит, цистит) - лейкоциты : в норме до 10 в п/зр. (уретрит, цистит, простатит, ПН, лихорадка, МКБ). Если L покрывают всё поле зрения – это пиурия (гной в моче). - эритроциты : в норме до 0-0,5 в п/зр. Меньше – микрогематурия ( TBS , травмы, МКБ); если выщелоченные (без Hb ) – из почек. - цилиндры – в норме нет, их появление (цилиндурия) – признак поражения клубочков и канальцев почек. Признак ГН и лихорадки. - соли (кристаллы) – ураты в кислой среде, фосфаты, оксалаты, карбонаты – в щелочной. Признак МКБ (необходимо послать на УЗИ). - бактерии – в норме моча стерильна. Если в 1 ml . мочи будет микробных тел больше 10 5 бактериурия. Надо сделать бак. посев мочи. Признак воспаления. Функциональные пробы По Нечипоренко (5-10 ml ): L в номе до 4000; Er – до 2000; цилиндры – до 70 в любое время суток. По Амбурже (3-х часовая) – в 5 00 в туалет, в 8 00 в банку. L до 2500; Er до 1500. По Зимницкому (определяет вес и удельное количество мочи за сутки). В норме днём 2/3, ночью 1/3 мочи. Проба Реберга – в 6 00 часов в унитаз, выпить 2 стакана воды, через 2 часа сдать мочу и кровь из вены в лабораторию для определения клубочковой фильтрации. В норме 80-120 ml /мин. если больше – ХПН. Другие исследования : бак. посев мочи, Rg почек (обзорная и экскреторная урография), изотопное исследование почек (сканирование), УЗИ почек, КТ, пункциональная биопсия, БАК – биохимия (креатинин, мочевина, мочевая кислота, эритроциты), почечная ангиография. Лейкозы – опухолевые заболевания костного мозга. Гемморрагические диатезы – заболевания связанные с повышенной кровоточивостью.
Причины увеличения: Аденопатия – иммунный ответ на аллерген (увеличение л/у в 15 раз). Лимфаденит – реакция на инфекционный процесс. Л/у болезненные + лихорадка + местная гиперемия кожи + ассиметрия. При опухолях (метастазы): л/у б/б, плотные, медленно увеличивающиеся, неспаянные, если образуют конгломерат – надо сделать биопсию. - увеличение селезёнки (спленомегалия) – в норме 12-7 см. и не пальпируется; площадь по УЗИ – 60 см. 2 при лейкозах – 240 см. 2 Функции селезёнки – орган иммунной системы (созревают Т и В лимфоциты); регулирует портальный кровоток. Причины увеличения – инфекции и заболевания иммунной системы (малярия, СПИД, сепсис, вирусный гепатит, ревматоидный артрит), гемолитическая анемия; изменение кровотока при циррозе печени, злокачественные новообразования. - пальпаторно уточняются размеры печени, селезёнки, л/у; - перкуторно определяются размеры печени, селезёнки и болезненность грудины при лейкозе; - при аускультации систолический шум на верхушке из-за анемии; - низкое А/Д. Дополнительные методы ОАК (гемограмма): Er = 3,7 - 5,5· 10 12 ; Hb = у мужчин 130-160 гр/л. (138-172); у женщин 120-140 г/л. (138-151). Цветовой показатель : в норме = 0,85-1,05. повышен при В 12 дефицитной анемии, понижен при железодефицитной анемии (гипохромная). Анемия Пойкилоцитоз – разные формы эритроцитов. Лейкоцитарная формула. Н Е Й Т Р О Ф И Л Ы ЛИМФОЦИТЫ
Функции лейкоцитов – защитная, противовоспалительная. Повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) м.б. физиологический – у спортсменов, после еды, после физической нагрузки, у беременных; патологическим – инфекционный, воспалительный или гнойный процесс, интоксикация. Гиперлейкоцитоз: 20-100·10 9 - лейкоз. Уменьшение лейкоцитов – лейкопения: вирусные инфекции, приём антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов. Бластные клетки – в норме нет – признак лейкоза. Тромбоциты – в норме 180-320· 10 9 (190-405· 10 9 ). Уменьшение – тромбоцитопения (лейкоз, гемморой, диатез), будет гемморрагический синдром. СОЭ – в норме 0-25 мм/ч. Повышение – инфекционный воспалительный процесс, опухоли. ВСК – в норме до 10 мин. по Ли-Уайту; до 4 мин. по Дуке. Другие методы. 1. Определение групп крови и Rh ; 2. Протромбин крови (в норме 80-100%); 3. Стернальная пункция или трепанобиопсия крыла подвздошной кости для миелограмы – анализа ККМ; 4. Сывороточное железо (9-31 ммоль/л.) 5. Биопсия лимфатических узлов; 6. Rg и ФГДС, эндоскопия ЖКТ; 7. УЗИ органов брюшной полости. Гипертиреоз – гиперфункция щитовидной железы. Гипотиреоз – гипофункция щ/ж (микседема). Обследование при СД. Осложнения: гипогликемическая кома, нарушение зрения, диабетическая нефропатия (частые пиелонефриты). Дополнительные методы: 1. кровь на сахар натощак (3,6-5,5 ммоль/л.) 2. моча на сахар (суточный анализ) + ОАМ на ацетон и кетоновые тела (м.б. белок в моче), экспрессдиагностика (полоски глюкотеста), глюкометры. 3. гликемический профиль – с целью подбора больным СД доз инсулина и контроля за диетой. 8 00 – натощак, 11 00 и 15 00 – через 2 часа после еды. 4. тест на толерантность к глюкозе (сахарная кривая НТГ). Проводят больным с факторами риска на СД (у больных с СД не проводят). Натощак – кровь на сахар, затем выпивает 75 гр. глюкозы растворенной в чае. Через 2 часа – кровь на сахар. Если сахар до 7,8 ммоль/л. – норма; от 7,8-11,1 – нарушение толерантности глюкозе (НТГ); больше 11,1 – СД. 5. консультация окулиста – для выявления изменений на глазном дне. 6. консультация невропатолога – поражение нервов при СД. Объективно: влажная, бархатистая, тёплая кожа; глазные симптомы – экзофтальм, редкое мигание, блеск глаз, пристальный взгляд. Тахикардия + МА, тремор рук. Увеличение щитовидной железы при пальпации V степеней: • 0 степень — железа не видна и не пальпируется. • I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотании. • II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена. • Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид “толстой шеи”. • IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи. • V степень — зоб огромных размеров, сопровождающийся сдавлением трахеи, пищевода с нарушением дыхания и глотания. Дополнительные методы. Гормоны: Т 3 , Т 4 – увеличены, ТТГ (тиреотропный гормон) – снижен. УЗИ железы, изотопное исследование с радиоактивным йодом, ЭКГ. Гипотиреоз. Жалобы при гипотиреозе: сонливость, плохо переносит холод, ожирение, снижение интеллекта и памяти, гипотермия, брадикардия, запоры, невнятная речь. Объективно: сухая, шелушащаяся кожа, холодная на ощупь, отёчность лица, выпадение бровей и ресниц, брадикардия. |
оценка станка в Орле
оценка машин для наследства в Брянске